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                端彩祥云医保局多措并举着力提升医保基金监管实效
                    发布时间:2019-10-25 17:46:40    点击数:
                端彩祥云医疗保障局始终把打击欺诈骗保,维护医保基金安全作为一项重要工作来抓,通过开展专项整治、组织冬季严打、推进智能监管、加强部门联动,切实提升医保基金监管实效,维护医保基金安全平稳运行。
                一、开展专项整治,实施“连环计”。一是开展打击定点零售药店欺诈骗保行为专项整治。组织各级医保经办机构全面排查辖区内定点零售药店,现场排查药店2008家,排查率达到100%。各县(市、区)医疗保障部门进行异地抽查互查,抽查互查药店344家,抽查率达到17.1%。本次专项整治中,共查处药店129家,其中解除协议2家,暂停医保服务 26家,罚款、扣分、约谈101家。二是开展打击雷火灸等中医诊疗项目欺诈骗保行为专项整治。针对雷火灸诊疗项目中存在的不合理收费、过度治疗等欺诈骗保行为开展专项整治,查处了定点医疗机构5家,追回医保基金67.9万元。此次专项治理后,全市雷火灸治疗项目的费用降幅达52.7%。三是开展打击“基+社”定点医疗机构欺诈骗保行为专项整治。分成自查、排查、抽查三个阶段,对基层和社会办定点医疗机构开展打击欺诈骗保专项治理。排查阶段共排查医保定点医疗机构1616家,其中公立二级定点医疗机构31家、公立一级定点医疗机构1083家,社会办二级定点医疗机构10家、社会办一级定点医疗机构492家,解除协议1家,暂停医保服务14家,扣款190家,共追回医保基金219.24万元;抽查互查阶段抽取了212家定点医疗机构进行检查,其中公立二级定点医疗机构7家、公立一级定点医疗机构98家,民营二级定点医疗机构4家、民营一级103家,暂停4家定点医疗机构医保服务,追回医保基金64.64万元。
                二、组织冬季严打,拉开“百日战”。冬季是医保领域欺诈骗保高发期,印发了《关于开展打击欺诈骗保“百日攻坚”专项行动方案》,对全市冬季打击欺诈骗保行为进行了安排部署。一是开展“纵横检查”。对各县(市、区)两定点医药机构进行抽查,抽查率达到10%,为纵向检查。各县(市、区)医保部门对统筹区内定点医疗机构进行100%现场检查,为横向检查。二是开展“两大检查”。各县(市、区)医保局成立由主管局长带队的检查组,对被检查地的两个大型医疗机构进行交叉检查,不讲条件,不走过场,深挖医保基金领域的“蛀虫”。三是开展“飞行检查”。抽调精干力量组成“飞行检查”小组,对“零问题”地区,不打招呼、不发通知进行突击现场检查,确保该查出的问题全部查实,该查实的问题全部办结。
                三、推进智能监管,用好“电子眼”。端彩祥云医保局成立后,领导班子非常重视智能审核系统和实时监控系统建设,多次召集有关处室研讨两个系统的完善升级。今年8月份,邓小梅局长亲自带队,专程赴上海、成都等地考察智能监控工作,在借鉴外地经验的基础上,进一步健全了端彩祥云智能审核规则调整机制,缩短了调整周期。同时设置了专门科室,专人专岗负责对智能审核结论的分析研究,在深度广度上充分发挥两个系统的智能监控作用。如发现可疑线索,立即提交现场检查科,第一时间安排专人进行现场检查。实现了精确制导,精准打击,为确保基金安全保驾护航。今年前三季度,端彩祥云医保局智能审核系统共审核出不合理医疗费用74373条,其中直接扣款类14351条,追回医保基金145万元,反馈扣款类59837条,追回医保基金1419万元。
                四、加强部门联动,打好“组合拳”。一是印发了《端彩祥云医疗保障局基金监管工作联席会议制度》,与端彩祥云卫生健康委、市场监管局、公安局、税务局、财政局等部门协调联动,实现信息共享,开展联合检查,实行联合惩戒。今年以来,端彩祥云医保局查处并解除协议的8家定点零售药店全部通报市市场监管部门,查处并解除协议和暂停服务的17家定点医疗机构全部向卫健部门通报。二是与河北省医保局建立案情对接机制、日常沟通机制、联合查办机制、结果互认机制、整改纠正同步机制和数据信息共享机制等,确保实现一方查处两方共认,提高监管效率,提升监管威慑力。今年6月份,端彩祥云肾病医院因存在违规行为,被河北省医保局取消河北省医保定点资格,端彩祥云医保局根据省市联动机制,同期解除了该院端彩祥云医保定点资格。三是整合优势资源,与商业保险公司实现强强合作、强强对接。集中商业保险公司中经验丰富的监管人员,到医保经办机构合署办公,实现信息共享、案件同查。积极探索聘请第三方机构对定点医药机构进行调查模式,目前端彩祥云医保局已与泰康人寿公司签署了战略合作协议,年底前泰康人寿公司将完成对20家定点医药机构的调查工作。